Верхняя конечность (membrum superius) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium), или плечевого пояса (cingulum membri superioris), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum), к которой относят плечо (brachium), предплечье (antebrachium) и кисть (manus).
Надплечье имеет четыре области: лопаточную (regio scapularis), дельтовидную (regio deltoidea), подключичную (regio infraclavicularis) и подмышечную (regio axillaris).
В свободной части верхней конечности (рис. 2-1) различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior), область ладони (regio palmae manus), область тыла кисти (regio dorsi manus), области пальцев (regg. digiti).
НАДПЛЕЧЬЕ
СКЕЛЕТ НАДПЛЕЧЬЯ
К скелету надплечья относятся ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости.
Ключица (clavicula; рис. 2-2) – кость S-образной формы; имеет тело (corpus), грудинный конец (extremitas sternalis) и акромиальный конец (extremitas acromialis).
Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой рукоятки грудины (incisura clavicularis manumbrii sterni) образует грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis; рис. 2-3). Грудиноключичный сустав имеет суставной диск (discus articularis), разделяющий его на две несообщающиеся синовиальные полости. Прочность соединения в суставе обеспечивают передняя и задняя грудиноключичные (lig. sternoclavicularе anterius, lig. sternoclavicularе posterius) и межключичная (lig. interclaviculare) связки. Реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare) плотно прижимает грудинный конец ключицы к I ребру.
Акромиальный конец (extremitas acromialis) образует с акромиальным отростком лопатки акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis; рис. 2-4), который укреплен двумя связками – акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare). Акромиально-ключичная связка проходит над одноименным суставом. В клювовидно-ключичной связке различают наружную часть четырехугольной формы, называемую трапециевидной связкой (lig. trapezoideum), и внутреннюю часть треугольной формы, называемую конической связкой (lig. conoideum).
Лопатка (scapula; рис. 2-5) – плоская кость, имеющая три края – латеральный (margo lateralis), медиальный (margo medialis), верхний (margo superior), а также три угла – верхний (angulus superior), нижний (angulus inferior) и латеральный (angulus lateralis). Ость лопатки (spina scapulae), переходящая в акромион (acromion), разделяет дорсальную поверхность лопатки на надостную (fossa supraspinata) и подостную (fossa infraspinata) ямки. На реберной поверхности лопатки расположена подлопаточная ямка (fossa subscapularis). Наружный угол представлен суставной впадиной (cavitas glenoidalis), выше и ниже которой располагаются надсуставной (tuberculum supraglenoidale) и подсуставной (tuberculum infraglenoidale) бугорки. На верхнем крае возле наружного угла располагается клювовидный отросток (processus coracoideus), медиальнее которого имеется вырезка лопатки (incisura scapulae). Клювовидный отросток и подсуставной бугорок отделены от суставной впадины шейкой лопатки (collum scapulae).
Проксимальный конец плечевой кости. В проксимальном конце плечевой кости (os humerus) различают головку, анатомическую шейку, большой и малый бугорки, межбугорковую борозду, хирургическую шейку (рис. 2-6).
Головка плечевой кости (caput humeri) покрыта гиалиновым хрящом и образует с суставной впадиной лопатки плечевой сустав.
Анатомическая шейка (соllum anatomicum) отделяет головку плечевой кости от метафиза.
Большой бугорок (tuberculum majus) находится на латеральной поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления надостной (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus) и малой круглой мышц (m. teres major), обеспечивающих наружную ротацию плеча.
Малый бугорок (tuberculum minus) располагается на передней поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления подлопаточной мышцы (m. subscapularis).
Межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis) расположена между большим бугорком и гребнем большого бугорка (crista tuberculi majoris) с одной стороны и малым бугорком и гребнем малого бугорка (crista tuberculi minoris) с другой, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii).
Хирургическая шейка (collum chirurgicum) расположена ниже бугорков и соответствует расположению эпифизарного хряща.
ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ
В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подключичная область (regio infraclavicularis) ограничена сверху ключицей, снизу – III ребром, медиально – краем грудины, латерально – передним краем дельтовидной мышцы.
Послойная топография подключичной области (рис. 2-10)
Кожа (cutis) тонкая, эластичная.
Жировые отложения (panniculus adiposus) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать ее на всем протяжении.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae).
Грудная фасция (fascia pectoralis) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris).
Большая грудная мышца (m. pectoralis major) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть (pars clavicularis) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинореберная часть (pars sternocostalis) – от передней поверхности грудины и V-VI реберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis) – от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют (сближаются), образуют переднюю стенку подмышечной ямки (fossa axillaris) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), ограниченный сверху ключицей, снаружи – передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны – малой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже – подключичная ямка (fossa infraclavicularis). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis).
Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально – с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae).
Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) треугольной формы, начинается от III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
Подключичная мышца (m. subclavius) начинается от I ребра и прикрепляется к акромиальному концу ключицы.
Сосуды и нервы подключичной области (рис. 2-11)
В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных нервов (nn. supraclaviculares), которые иннервируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межреберных нервов (nn. intercostales).
В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) поднимается в ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), где она прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis) и впадает в подмышечную вену (v. axillaris).
Подключичные артерия и вена (a. et v. subclavia) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения (pars infraclavicularus plexus brachialis) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной (a. et v. axillaris) и проходят позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области – линия, проведенная от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена (v. axillaris), над подмышечной веной и глубже – подмышечная артерия (а. axillaris), еще выше и глубже – плечевое сплетение (plexus brachialis).
В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви.
Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдает ветви к двум верхним межреберьям.
Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis), проникает в субпекторальное пространство и отдает следующие ветви.
Акромиальная ветвь (r. acromialis) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети (rete acromiale), кровоснабжающей плечевой сустав.
Грудные ветви (rr. pectoralis) кровоснабжают большую и малую грудные мьшщы.
Дельтовидная ветвь (r. deltoideus) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis), иннервирующие большую и малую грудные мышцы.
Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы (nodi lymphatici axillares).
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подмышечная область (regio axillaris; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major), сзади – нижним краем широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне III ребра, – медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча, – латеральная граница области.
В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой (fossa axillaris).
Кожа (cutis) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желез; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
Жировые отложения (panniculus adiposus) расположены тонким равномерным слоем.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) – рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
Подмышечная фасция (fascia axillaris) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истонченной и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae).
Подмышечная полость (cavitas axillaris) имеет форму усеченной пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения.
Рис. 2-14. Поперечный (а) и продольный (б) разрезы подмышечной полости. 1 – большая грудная мышца, 2 – пучки плечевого сплетения, 3 – жировая клетчатка подмышечной ямки, 4 – ребро, 5 – передняя зубчатая мышца, 6 – подостная мышца, 7 – подлопаточная мышца, 8 – лопатка, 9 – дельтовидная мышца, 10 – плечевая кость, 11 – малая грудная мышца, 12 – ключица, 13 – подмышечные артерия и вена, 14 – клювовидно-плечевая мышца, 15 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - М., 1936.)
В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (mm. perforales major et minor). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforale), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus dorsi), большой круглой мышцей (m. teres major) и подлопаточной мышцей (m. subscapulars). На задней стенке подмышечной полости располагаются трех- и четырехстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу – большая круглая мышца; длинная головка трехглавой мышцы – латеральная граница трехстороннего и медиальная граница четырехстороннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия – хирургическая шейка плечевой кости. Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трехстороннее отверстие – с клетчаткой лопаточной области.
Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior).
Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis).
Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris) (рис. 2-14).
Клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой следующих соседних областей.
Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча – с глубокой клетчаткой задней области плеча.
Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фасциальными футлярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключично-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
с клетчаткой лопаточной области через широкую щель между медиальной и задней стенками подмышечной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами);
с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва (n. axillaris) и передней артерии, огибающей плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior);
с подостным костно-фиброзным ложем через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa scapulae).
Подмышечная артерия (a. axillaris) – продолжение подключичной артерии (a. subclavia; см. рис. 2-11). Проекция подмышечной артерии в подмышечной области – вертикальная линия, проведенная по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка.
Рис. 2-11. Сосуды и нервы подключичной области и подмышечной ямки. 1 – срединный нерв, 2 – мышечно-кожный нерв, 3 – подмышечная артерия, 4 – подмышечная вена, 5 – латеральный пучок плечевого сплетения, 6 – грудоакромиальная артерия, 7 – верхняя грудная артерия, 8 – латеральные грудные артерия и вена, 9 – грудонадчревная вена, 10 – грудоспинная артерия и грудоспинная вена, 11 – подлопаточные артерия и вена, 12 – межреберно-плечевой нерв, 13 – медиальный кожный нерв предплечья, 14 – медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. -Т. III.)
Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale).
Второй отрезок подмышечной артерии расположен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale).
Синтопия: спереди и медиально располагается подмышечная вена (v. axillaris), выше и латеральнее – подмышечная артерия (a. axillaris), медиально, латерально и сзади от артерии расположены соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi medialis, lateralis et posterior plexus brachialis).
От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), которая направляется вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior); сверху артерия прикрыта малой грудной мышцей. Латеральная грудная артерия кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу и принимает участие в кровоснабжении молочной железы, отдавая латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii laterales). Латеральная грудная артерия проходит в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus).
Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника (trigonum subpectorale) между нижними краями малой и большой грудных мышц.
Синтопия: спереди и медиально располагается подмышечная вена (v. axillaris), латеральнее – подмышечная артерия (a. axillaris). Подмышечную артерию окружают ветви плечевого сплетения: спереди – срединный нерв (n. medianus), латерально – мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), сзади – лучевой и подмышечный нервы (nn. radialis et axillaris), медиально – локтевой нерв (n. ulnaris).
В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда.
Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior), направляется латерально, проходит между хирургической шейкой плечевой кости спереди и клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча сзади.
Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior), направляется вниз и назад, вместе с подмышечным нервом (n. axillaris) проходит через четырехстороннее отверстие и сзади огибает хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви, анастомозирующие с передней артерией, окружающей плечевую кость, и ветви, принимающие участие в формировании акромиальной сети (rete acromialis).
Подлопаточная артерия (a. subscapularis) – наиболее крупная ветвь подмышечной артерии, спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы вместе с одноименным нервом. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз – основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
Подмышечная вена (v. axillaris) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica) двух плечевых вен (vv. brachiales). Подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, проходит с ней в подгрудном, грудном и ключично-грудном треугольниках. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену. Притоки подмышечной вены – вены, сопровождающие ветви подмышечной артерии, и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica).
Подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трех пучков – медиального, латерального и заднего (рис. 2-15).
Рис. 2-15. Плечевое сплетение, ветви медиального и латерального пучков. 1 – мышечно-кожный нерв, 2 – латеральный пучок, 3 – латеральный грудной нерв, 4 – верхний ствол, 5 – шейное сплетение, 6 – шейная петля, 7 – диафрагмальный нерв, 8 – блуждающий нерв, 9 – средний ствол, 10 – нижний ствол, 11 – медиальный грудной нерв, 12 – передние кожные нервы, 13 – медиальный пучок, 14 – длинный грудной нерв, 15 – локтевой нерв, 16 – срединный нерв, 17 – межреберно-плечевой нерв. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
Латеральный пучок (fasciculus lateralis) расположен латеральнее подмышечной артерии; отдает латеральный грудной нерв (n. pectoralis lateralis) к большой грудной мышце. Латеральный пучок делится на латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis n. mediani) и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus). Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) направляется латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу (m. coracobrachialis) и ложится между двуглавой и плечевой мышцами. Мышечно-кожный нерв иннервирует переднюю группу мышц плеча и отдает латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).
Медиальный пучок (fasciculus medialis) расположен медиальнее подмышечной артерии и позади подмышечной вены. От медиального пучка отходят следующие ветви.
Медиальный грудной нерв (n. pectoralis medialis) прободает ключично-грудную фасцию и вступает в большую грудную мышцу.
Медиальный корешок (radix medialis), объединившись с латеральным корешком на передней поверхности подмышечной артерии, образует срединный нерв (n. medianus), уходящий на плечо в сопровождении плечевой артерии (а. brachialis).
Локтевой нерв (n. ulnaris) направляется вниз на плечо по медиальному краю подмышечной и плечевой артерий.
Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) располагается медиальнее локтевого нерва позади подмышечной вены. В подгрудном треугольнике к медиальному кожному нерву плеча подходят межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales), отходящие от передних ветвей второго–третьего грудных нервов. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) уходит на плечо, располагаясь медиальнее срединного нерва и спереди от локтевого нерва.
Подлопаточный нерв (n. subscapularis) направляется книзу и кнаружи, присоединяется к одноименным сосудам и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) может отходить от подмышечного нерва. Грудоспинной нерв направляется параллельно подлопаточному нерву, находясь кнаружи от него, далее проходит через трехстороннее отверстие вместе с артерией, огибающей лопатку, и иннервирует широчайшую мышцу спины.
Лучевой нерв (n. radialis) направляется на плечо, располагаясь позади подмышечной артерии.
Подмышечный нерв (n. axillaris) проходит позади лучевого нерва, огибает подлопаточную мышцу. Подмышечный нерв медиальнее задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит с ней через четырехстороннее отверстие, где отдает ветви к дельтовидной мышце (rr. muscularis) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior).
Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения, в подмышечной полости проходит длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) (CV, CVI, CVII), отходящий от надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis), который направляется вниз вдоль передней подмышечной линии (linea axillaris anterior) вместе с латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis) и иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior).
В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris; рис. 2-17).
Латеральные подмышечные лимфатические узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно-плечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.
Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3–6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, переднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса).
Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3–4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.
Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно их 5–7) расположены в центре подмышечной полости вдоль подмышечной вены.
Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике подключичной области.
При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Лопаточная область (regiо scapularis) ограничена сверху линией, проведенной от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу – горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально – медиальным краем лопатки, латерально – задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.
Послойная топография лопаточной области (рис. 2-18)
Рис. 2-18. Горизонтальный распил на уровне головки плечевой кости. 1 – ключица, 2 – подключичная мышца, 3 – большая грудная мышца, 4 – передняя зубчатая мышца, 5 – клетчатка подмышечной полости, 6 – малая грудная мышца, 7 – подлопаточная мышца, 8 – клювовидно-плечевая мышца, 9 – подсухожильная подлопаточная сумка, 10 – собственная фасция, 11 – плечевая кость, 12 – кожа, 13 – подкожная жировая клетчатка, 14 – дельтовидная мышца, 15 – поддельтовидная клетчатка, 16 – подостная фасция, 17 – подостная мышца, 18 – клетчатка подостной ямки, 19 – клетчатка подлопаточной ямки, 20 – лопатка, 21 – ость лопатки, 22 – надостная фасция, 23 – надостная мышца, 24 – трапециевидная мышца, 25 – клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)Рис. 2-20. Подостная и надостная фасции (а) и второй слой мышц лопаточной области (б). 1 – подостная фасция, 2 – большая ромбовидная мышца, 3 – надостная фасция, 4 – надостная мышца, 5 – ость лопатки, 6 – малая круглая мышца, 7 – подостная мышца, 8 – большая круглая мышца, 9 – передняя зубчатая мышца. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976; Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)Рис. 2-21. Глубокие мышцы лопаточной области. 1 – большая круглая мышца, 2 – малая круглая мышца, 3 – подлопаточная мышца, 4 – передняя зубчатая мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
Кожа (cutis) толстая, малоподвижная.
Жировые отложения (panniculus adiposus) пронизаны отрогами поверхностной фасции (fascia superflcialis), связывающими кожу с собственной фасцией, что ограничивает подвижность поверхностных слоев.
Собственная фасция (fascia propria) образует влагалища для трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины.
Трапециевидная мышца (m. trapezius) располагается поверхностно в верхнемедиальной части области, начинается от остистых отростков грудных и шейных позвонков, прикрепляется к ости лопатки.
Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) лежит поверхностно в нижнелатеральной части области, начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции, а также от задней части гребня подвздошной кости. Верхние пучки мышцы направляются латерально, прикрывают нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы (m. teres major), образуют заднюю стенку подмышечной ямки и прикрепляются к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris).
Надостная и подостная фасции (fascia supraspinata et fascia infraspinata) имеют характер плотной фиброзной ткани. Начинаясь от медиального края лопатки и ости лопатки, фасции образуют костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц (рис. 2-20).
Мышечный слой.
Надостная мышца (m. supraspinatus) расположена в надостном костно-фиброзном ложе, начинается от стенок надостной ямки и одноименной фасции, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (tuberculum majus humeri).
Подостная мышца (m. infraspinatus) расположена в подостном костно-фиброзном ложе, начинается от стенок одноименной ямки и фасции, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости (tuberculum majus humeri) ниже места прикрепления надостной мышцы.
Малая круглая мышца (m. teres minor) расположена ниже подостной мышцы в подостном костно-фиброзном ложе, начинается от латерального края лопатки и подостной фасции, прикрепляется к малому бугорку плечевой кости (tuberculum minus humeri).
Большая круглая мышца (m. teres major) направляется от нижнего угла лопатки (angulus inferior scapulae) и прикрепляется к гребню малого бугорка (crista tuberculi minoris), срастаясь с широким сухожилием широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi). Между большой и малой круглыми мышцами расположено шелевидное пространство, снаружи ограниченное хирургической шейкой плечевой кости. Через щелевидное пространство проходит длинная головка трехглавой мышцы плеча, разделяя это пространство на два отверстия – трехстороннее (foramen trilaterum) и четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Таким образом, трехстороннее пространство, соединяющее лопаточную область с подмышечной полостью, ограничено сверху малой круглой мышцей (m. teres minor), снизу – большой круглой мышцей (m. teres major), латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii). Четырехстороннее пространство, через которое поддельтовидное пространство сообщается с подмышечной полостью, ограничено сверху малой круглой мышцей (m. teres minor), снизу – большой круглой мышцей (m. teres major), медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii), латерально – хирургической шейкой плечевой кости (collum chirurgicum humeri).
Лопатка (scapula).
Подлопаточная мышца (m. subscapularis) залегает на передней поверхности лопатки, начинается от подлопаточной ямки (fossa subscapularis), прикрепляется к малому бугорку плечевой кости (рис. 2-21).
Подлопаточная фасция (fascia subscapularis), начинаясь от краев лопатки, образует костно-фиброзное вместилище для подлопаточной мышцы.
Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной полостью.
Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) начинается зубцами от VIII–IX верхних ребер на уровне передней подмышечной линии, проходит назад, выстилая боковую поверхность ребер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к ее медиальному краю.
Слой рыхлой клетчатки.
Ребра и наружные межреберные мышцы.
Сосуды и нервы лопаточной области (рис. 2-22)
Рис. 2-22. Сосуды и нервы надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки. Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и проходящие в них сосуды и нервы. Вид справа, сзади. Кроме того, почти полностью удалены подостная, надостная и малая круглая мышцы, а также нижняя часть мышцы поднимающей лопатку. Клетчатка удалена до надкостницы. Отпрепарированы сосуды и нервы.
Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis) с сопровождающими одноименными венами и надлопаточный нерв (n. suprascapularis), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius). Надлопаточная артерия – ветвь щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis). Надлопаточный нерв – ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m. supraspinatus), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m. infraspinatus). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку (a. circumflexa scapulae), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli).
Подлопаточная артерия (a. subscapularis) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli). Этот анастомоз – основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
Подлопаточный нерв (n. subscapularis) – ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноименной артерией и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы (mm. subscapularis et teres major).
Поперечная артерия шеи (a. transversae colli) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli) с сопровождающими одноименными венами и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и подостной мышцам.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Дельтовидная область (regio deltoidea) ограничена спереди передним, сзади – задним краем дельтовидной мышцы, сверху – наружной третью ключицы, акромионом и наружной третью остистого отростка лопатки, снизу – линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).
Послойная топография дельтовидной области
Рис. 2-23. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа.
Кожа (cutis) толстая.
Жировые отложения (panniculus adiposus) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящих тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn. supraclaviculares) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), отходящий от подмышечного нерва (n. axillaris) (рис. 2-23).
Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение.
Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) сверху фиксируется к лопаточной ости, акромиону, ключице, а далее переходит в собственную фасцию шеи (fascia colli propria), спереди и сзади переходит в фасцию груди (fascia pectoralis), снизу переходит в фасцию плеча (fascia brachii). Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя ее влагалище. Дельтовидная фасция отдает в толщу дельтовидной мышцы перегородки, разделяющие ее на ключичную, акромиальную и остистую части.
Дельтовидная мышца (m. deltoideus) начинается от лопаточной ости, акромиального отростка, наружной трети ключицы и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Мышца отводит руку до горизонтального положения. Дельтовидную мышцу иннервирует подмышечный нерв (n. axillaris), кровоснабжают дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии (ramus deltoideus a. thoracoacromialis) и ветви артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa humeri posterior) (рис. 2-24).
Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу.
Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки – поддельтовидная (bursa subdeltoidea) и подакромиальная (bursa subacromialis), облегчающие движения дельтовидной мышцы относительно плечевой кости. Поддельтовидная сумка расположена над большим бугорком плечевой кости. Подакромиальная сумка присутствует не всегда, обычно сообщается с полостью плечевого сустава.
Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода ее в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы – латеральная и длинная головки трехглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырехсторонним отверстием; под верхними отделами акромиальной части дельтовидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими ее сухожилиями подостной и малой круглой мышц.
